通知公告

序號	材料名稱
1	江蘇省新型墻體材料產品認定（換證）申請表
2	有資質的檢測(驗)機構出具的產品抽檢型式檢測(驗)報告
3	燒結類綜合利廢產品須出具有資質單位出具的資源綜合利用產品摻入廢棄物含量的檢測報告
4	江蘇省新型墻體材料產品認定申報承諾書（后附模板）
5	外省企業需提供所在省份的認定證書或推薦意見

江蘇省新型墻體材料產品認定申報承諾書

我單位在此次省新型墻體材料產品認定申報中鄭重承諾：

1、《江蘇省新型墻體材料產品認定（換證）申請表》填報內容以及向墻材管理部門提供的材料真實有效。

2、申報前三年內信用良好，無嚴重失信行為。

3、申報前三年內未發生重大安全、環保、質量事故。

4、按照《江蘇省新型墻體材料產品認定管理辦法》合規使用認定證書，并接受墻材管理部門的監督管理。

5、定期真實、準確報送綜合利用、能耗等相關數據。

6、如違背以上承諾，愿意承擔相關責任，同意有關主管部門將失信信息記入公共信息系統。

附件2

申請編號：

認定編號：

江蘇省新型墻體材料產品認定（換證）

申請表

企業名稱（章）：

企業詳細地址：市縣（市、區）

郵政編碼：

申請日期：年月日

江蘇省新型墻體材料產品認定（換證）申請表

企業名稱

（以下基本信息按實際情況填寫）

法人代表

電話

傳真

聯系人

手機

電話

通訊地址

生產能力

磚

萬塊標準磚

單機單班

砌塊

萬立方米

單機單班

板

萬平方米

單機單班

申請確認產品

序號

產品名稱

（規格、品種）

執行標準

上年產量

型式檢驗報告編號

（產品按實際情況填寫）

示例：普通混凝土小型砌塊

（按實際執行標準填寫）示例：GB8239-2014

（單位萬立方米）示例：9萬立方米

（請與實際報告編號一致）示例：B00432611600245a

主要生產原料

1 （按實際填寫）示例：石粉

2（按實際填寫）示例：淤泥

3（按實際填寫）示例：粉煤灰

產品1（%）

（按實際填寫）示例：54

（按實際填寫）示例：30

（按實際填寫）示例：16

主要生產原料

產品2（%）

主要生產原料

產品3（%）

主要生產設備表

序號

設備名稱

規格型號

制造企業

臺數

技術狀況

（按實際情況填寫）示例：

砌塊自動成型機

QTY8-15

揚州園力

完好

配料站

PL-1200

南通通球

一般

強制式雙軸攪拌機

JS750

南通通球

完好

養護房

500M2

自制

完好

備注

技術狀況按設備有關規程填寫：一般、完好、較差

檢驗、試驗主要儀器設備

設備名稱

規格型號

精度

數量

檢定日期

（按實際情況填寫）示例：壓力試驗機

TYE-2000B

0.3級

2016年10月

電熱鼓風干燥箱

GBX-2A

±0.3℃

2016年10月

電子秤

TCS-200

±1.0e

2016年10月

產品質量管理及檢驗主要人員統計表

姓　名

性別

年齡

文化程度

技術職稱

崗位

職　務

任職

年限

（按實際情況填寫）

法　定　機　構　產　品　質　量　監　督　檢　驗　結　果

產品名稱

檢驗類別

結果

檢驗報告編號

檢驗機構

名稱

（按實際情況填寫）示例：普通混凝土小型砌塊（MU5.0）

委托抽樣型式檢測

合格

B00432611600245a

**質量檢測中心

注：1.監督檢驗包括監督抽查、統檢和定期監督抽查（近兩年的監督檢驗結果）。

2.在“產品名稱”欄內寫明受檢產品規格型號。

墻體材料管理部門意見

年月日

企業現場考核情況

考核組人員組成情況

姓名

性別

年齡

專業

職務職稱

工作單位

考核得分

項目

生產過程質量控制

生產工藝技術條件

企業基礎管理工作

合計

原料檢驗

配料計量

半成品檢驗

出廠檢驗

原料處理

成型工藝

制成養護

材料核實

生產管理

其他管理

滿分

110

100

130

120

110

900

合格分

240

720

實得分

小計

現

場

考

核

綜

合

評

價

考核負責人：年月日

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